Версия для слабовидящих: Вкл Выкл Изображения: Вкл Выкл Размер шрифта: A A A Цветовая схема: A A A A
Стоматология ВиваДент
Телефон: 8(8452) 26-18-50
Адрес: г.Саратов ул.Мясницкая, 1/14
Режим работы: пн-сб 8:00-20:00
ДОКУМЕНТЫ

                                                                                                                                                                Приложение №2

к договору

Акт об оказанных платных медицинских услугах

№________  от «______»_______________201___ г.

По Договору №________от «_____»______________201___г.

 

Мы, нижеподписавшиеся, Потребитель (Заказчик) в лице_________________________________

 

____________________________________________________________________, действующего(ей) на основании Договора на оказание платных медицинских услуг, с одной стороны, и Исполнитель, Общество с ограниченной ответственностью «ВиваДент», в лице Хариш Натальи Александровны, действующей на основании Устава, с другой стороны, составили Акт о том, что Исполнитель оказал, а Потребитель (Заказчик) принял оказанные исполнителем следующие виды платных медицинских услуг в полном объеме согласно записи в амбулаторной карте.

Код по прейскуранту

Наименование работы (услуги)

Диагноз по МКБ-10

№ зуба

Количество услуг

Цена, руб.

Сумма, руб.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого сумма, руб.: ____________                                                                                                                                                                          

Скидка _______%  на сумму, руб.:______________                                                                                                                                                                        

Всего  оказано услуг на сумму, руб.:___________________ ________________________________________________________________                                                                                                                                                                  

                                                             (сумма прописью)

Вышеперечисленные услуги оказаны полностью и в срок. Потребитель (Заказчик) не имеет претензий по объему, качеству оказанных услуг, в том числе к эстетическому виду оказанной услуги, срокам и стоимости оказанных услуг.

Настоящий акт составлен в двух экземплярах по одному для каждой из сторон и имеет равную юридическую силу.

 

ИСПОЛНИТЕЛЬ:  ООО «ВиваДент»

410003 Саратовская область, г. Саратов,

ул. Мясницкая д. 1/14; тел.: 8(8452)26-18-50

ОГРН: 1116450007410  МИ ФНС №8

ИНН 6450052296  КПП 645001001 

 БИК: 048073770

кор/счет: 30101810600000000770

Расчетный счет: 40702810701100000078

 Банк: ОАО «УРАЛСИБ» в г. Уфа   

 

 

ПОТРЕБИТЕЛЬ (ЗАКАЗЧИК):

паспорт серии ________№__________

выдан «___» _____________20____г

  кем____________________________________

______________________________________

______________________________________

  Домашний адрес:________________________

_______________________________________

 телефон________________________________

 

Администратор - кассир:

 _____________________/________________

м.п.

 

Врач: подпись, Ф.И.О.

________________/__________________

 

ПОТРЕБИТЕЛЬ(ЗАКАЗЧИК):.

___________________/_________________

                                         подпись, Ф.И.О

20%10%10%


Политика конфиденциальности | Правила предоставления платных услуг | Предоставление гарантий | Материалы специальной оценки условий труда

Стоматологическая клиника ООО"ВиваДент" Саратов, 2013
г. Саратов, ул. Мясницкая, 1/14, тел.: 8(8452) 26-18-50

Лицензия № ЛО-64-01-002427 от 19 июня 2014 года
Свидетельство о государственной регистрации юридических лиц: серия: 64 №003137247 выдано: 26 июля 2011 года Межрайонной инспекцией ФНС №8 по Саратовской области.