Версия для слабовидящих: Вкл Выкл Изображения: Вкл Выкл Размер шрифта: A A A Цветовая схема: A A A A
Стоматология ВиваДент
Телефон: 8(8452) 26-18-50
Адрес: г.Саратов ул.Мясницкая, 1/14
Режим работы: пн-сб 8:00-20:00
ДОКУМЕНТЫ

Приложение №1  к договору №_____

Предварительный план лечения (смета)  «____» «__________» 201  г.

 

Пациент:                                                      Врач:                                                Диагноз:

 

№ п.п.

Перечень услуг, код по действующему прейскуранту

Цена, руб.

Кол-во

сумма

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Скидка:                           на сумму:

Скидка по гарантии:

Услуг на сумму: 

Сроки предоставления услуги: с                               по

К оплате:

Наименование услуг, цены согласованы. Предупрежден(а), что в ходе лечения окончательная сумма  может  измениться.

Пациент:                        /______________                                  Врач :                         /   __________________

 

На основании ДОГОВОРА оказания платных медицинских услуг

№______ «_____» _________________20     г.     г. Саратов                                                                                                                                                   

Пациент обязуется оплатить услуги согласно «Предварительному плану лечения (смета)» - смете лечения, составленной на основании действующего прейскуранта  и определяющей наименование, объем и стоимость оказываемых услуг. Оплата за стоматологические услуги осуществляется через кассу клиники, оплату через терминал. В подтверждение внесения денежных средств  в кассу выдается кассовый чек. В подтверждение внесения денежных средств  через терминал выдается чек оплаты терминала и кассовый чек. При условии полной оплаты за стоматологические услуги выдается «Акт выполненных работ». Оплата стоматологических услуг в клинике производится за каждое посещение в размере стоимости произведенных стоматологических услуг по плану лечения, оформляется лечащим врачом. В ортопедическом отделении: аванс  в размере 30% от стоимости услуг, затем по окончании протезирования оставшуюся сумму, при условии удовлетворительного результата лечения и принятия работы (конструкции) пациентом.

Уведомление в соответствии с Постановлением Российской Федерации от 04.10.2012 года №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»

Я, ________________________________________________________________________________________________(ФИО)

уведомлен(а) о праве на бесплатную медицинскую помощь, согласно части 1 статьи 41 Конституции российской Федерации, реализованном в Саратовской области через территориальную Программу государственных гарантий (далее Программу) оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2016 год. Данная Программа утверждена постановлением правительства Саратовской области от 25 декабря 2015 года №654-П. Структура Программы, а также перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы, представлены на информационном стенде.

Я использую свое право, данное мне статьей 84 ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года и выбираю альтернативный вариант оказания услуг на платной основе, предусмотренных программой, добровольно.

Я уведомлен(а) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинских работников ООО «ВиваДент», в том числе назначенного режима лечения, назначений и рекомендаций, режима приема лекарственных препаратов, неявка в назначенное время на этапы лечения и последующие профилактические осмотры, бесконтрольное самолечение приведет к снижению качества предоставляемых медицинских услуг, повлечет за собой невозможность ее завершения в срок, изменение гарантийных обязательств, а также может отрицательно сказаться на моем здоровье.

                                                                                                

__________________________/______________________дата:______________

 

 

   

 

СкидкаскидкаСкидка


Политика конфиденциальности | Правила предоставления платных услуг | Предоставление гарантий | Материалы специальной оценки условий труда

Стоматологическая клиника ООО"ВиваДент" Саратов, 2013
г. Саратов, ул. Мясницкая, 1/14, тел.: 8(8452) 26-18-50

Лицензия № ЛО-64-01-002427 от 19 июня 2014 года
Свидетельство о государственной регистрации юридических лиц: серия: 64 №003137247 выдано: 26 июля 2011 года Межрайонной инспекцией ФНС №8 по Саратовской области.