Версия для слабовидящих: Вкл Выкл Изображения: Вкл Выкл Размер шрифта: A A A Цветовая схема: A A A A
Стоматология ВиваДент
Телефон: 8(8452) 26-18-50
Адрес: г.Саратов ул.Мясницкая, 1/14
Режим работы: пн-сб 8:00-20:00
ДОКУМЕНТЫ

   

 

Приложение №5 к приказу №15 от 12.11.2012 г.

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

 

 

Я, нижеподписавший(ая)ся _________________________________________________, 

Проживающий(ая) по адресу (по месту регистрации)  _______________________________________________

паспорт_____________№___________________ дата выдачи___________________________ название выдавшего органа _________________________________________________, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю своё согласие на обработку ООО «ВиваДент» моих персональных данных включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счёта в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. 

Я уведомлен(а), что в ООО «ВиваДент» ведется Аудио-видео наблюдение в целях безопасности пациентов и сотрудников клиники «ВиваДент» от несанкционированного проникновения, нападения, различных видов посягательств на честь, достоинство и жизнь граждан. Аудио-видео наблюдение ведется в арке дома 1 по ул. Мясницкой, холле регистратуры, холлах 2-го этажа, в лечебных кабинетах. В санитарных комнатах Аудио-видео наблюдение не ведется. В лечебных кабинетах аудио – видео наблюдение ведется со стороны спины пациента, тем самым не затрагивая интимную зону лечения (полость рта). Допуск к ауди-видео информации наблюдению имеет только Директор  ООО «ВиваДент» Хариш Н.А., с учетом секретности обрабатываемой информации.

Подписывая данный документ я выражаю этим свое согласие на аудио – видео наблюдение, съемку, фиксацию, обработку информации директором клиники______________________________________________(Ф.И.О., роспись)

 

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией_____________________________  и Территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.  

 

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.

 

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. 

 

Настоящее согласие мной  и действует с «______»_________________ 20____г. бессрочно.  

 

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

 

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи. 

 

Контактный(е) телефон(ы) ______________________________________________________________

 

Почтовый адрес___________________________________________________________________

 

Подпись субъекта персональных данных ____________________________________________________________(Ф.И.О.)

20%10%10%


Политика конфиденциальности | Правила предоставления платных услуг | Предоставление гарантий | Материалы специальной оценки условий труда

Стоматологическая клиника ООО"ВиваДент" Саратов, 2013
г. Саратов, ул. Мясницкая, 1/14, тел.: 8(8452) 26-18-50

Лицензия № ЛО-64-01-002427 от 19 июня 2014 года
Свидетельство о государственной регистрации юридических лиц: серия: 64 №003137247 выдано: 26 июля 2011 года Межрайонной инспекцией ФНС №8 по Саратовской области.