Версия для слабовидящих: Вкл Выкл Изображения: Вкл Выкл Размер шрифта: A A A Цветовая схема: A A A A
Стоматология ВиваДент
Телефон: 8(8452) 26-18-50
Адрес: г.Саратов ул.Мясницкая, 1/14
Режим работы: пн-сб 8:00-20:00
ДОКУМЕНТЫ

     

Приложение №1 к приказу №13 - А  от 09.01.2017 г.

 

«_____» ________________201__г.

Уведомление в соответствии с Постановлением Российской Федерации от 04.10.2012 года №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»

Я, ______________________________________________________________________

(ФИО)

уведомлен(а) о праве на бесплатную медицинскую помощь, согласно части 1 статьи 41 Конституции российской Федерации, реализованном через Территориальную Программу государственных гарантий (далее Программу) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов. Данная Программа утверждена постановлением правительства Саратовской области от 29 декабря 2016 года № 742-П. Структура Программы, а также перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы, представлены на информационном стенде.

Я использую свое право, данное мне статьей 84 ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года и выбираю альтернативный вариант оказания услуг на платной основе, предусмотренных Программой, добровольно.

Я уведомлен(а) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинских работников ООО «ВиваДент», в том числе назначенного режима лечения, назначений и рекомендаций, режима приема лекарственных препаратов, неявка в назначенное время на этапы лечения и последующие профилактические осмотры, бесконтрольное самолечение приведет к снижению качества предоставляемых медицинских услуг, повлечет за собой: невозможность ее завершения в срок, изменение гарантийных обязательств, а также может отрицательно сказаться на моем здоровье.

 

________________________________________                                                                                                                   

                          (Подпись)                                                                                                                                                                                                                      

Договор

на оказание платных медицинских услуг №__________

1.​ Стороны договора:

Общество с ограниченной ответственностью «ВиваДент» (Лицензия ЛО-64-01-002427 от 19 июня 2014г. на осуществление медицинской деятельности согласно приложению: при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии профилактической; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи, экспертизе временной нетрудоспособности. Лицензия выдана МЗ Саратовской области, г. Саратов, ул. Железнодорожная, д. 72, корп.2, телефон: 8(8452) 50-63-53.) в лице директора Хариш Н. А., действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, и физическое лицо

____________________________________________________________________

(ФИО полностью)

именуемый(ая) в дальнейшем «Потребитель» («Заказчик»), с другой стороны, далее совместно именуемые «Стороны» заключили настоящий договор о нижеследующем:

2. Предмет договора:

2.1 Исполнитель обязуется оказать стоматологические медицинские услуги, а Потребитель (Заказчик) обязуется оплатить эти услуги согласно Приложению № 1 к настоящему договору - «Предварительному плану лечения (смете)», составленному на основании действующего прейскуранта цен в рублях и определяющей наименование, объем и стоимость оказываемых услуг.

2.2 Объем предоставляемых услуг определяется общим состоянием здоровья Потребителя (Заказчика), медицинскими показаниями, техническими возможностями Исполнителя.

2.3 Настоящий договор обеспечивает реализацию прав Потребителя (Заказчика)  на получение платных медицинских услуг в ООО «ВиваДент» в соответствии с ППРФ от 4 октября 2012 г.

N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" и ФЗ N 323-ФЗ от 21.11.2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. От 04.06.2014г. )

2.4 Потребитель (Заказчик)  согласен с действующим прейскурантом цен на оказываемые услуги, с которым предварительно ознакомлен.

 

3. Обязанности сторон:

3.1 ИСПОЛНИТЕЛЬ ОБЯЗУЕТСЯ:

3.1.1 В доступной форме предоставить Потребителю (Заказчику) полную и достоверную информацию о видах и условиях получения услуг (в том числе бесплатных), обеспечивающую возможность их правильного выбора.

3.1.2 Провести опрос и осмотр Потребителя (Заказчика). Уведомить его о состоянии полости рта и о результатах обследования, ознакомить с диагнозом и ориентировочными сроками лечения, согласовать объем медицинских мероприятий. При проведении осмотра может возникнуть необходимость в дополнительных (специализированных) методах обследования путем проведения рентгенографических и других необходимых диагностических мероприятий, которые оказываются Потребителю (Заказчику) за отдельную плату. При отсутствии соответствующих технических возможностей у Исполнителя последний оставляет за собой право направить Потребителя (Заказчика) в иную специализированную медицинскую организацию. Рентгеновские снимки являются неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического больного (форма № 043/У).

3.1.3 Предоставить информацию о медицинских вмешательствах, разъяснив при этом суть предстоящего лечения, применяемых технологий, преимущества используемых материалов, о возможных рисках и последствиях. Указанные сведения содержатся в листах информированных согласий на конкретные виды лечения, отказ от подписания которых будет означать расторжение договора в одностороннем порядке по инициативе Потребителя (Заказчика)  .

3.1.4 Оказать услуги надлежащего качества в соответствии с требованиями, предъявляемыми на территории РФ к методам диагностики, профилактики и лечения, с применением разрешенных технологий и обезболивающих (по показаниям и выбору Потребителя (Заказчика)) средств, в согласованное время и сроки. При этом сроки оказания услуг зависят от формы заболевания, необходимого объема вмешательств и определяются с учетом медицинских стандартов по стоматологической помощи или медико-технологических требований.

3.1.5 Установленный диагноз и информация о ходе лечения заносится лечащим врачом в медицинскую карту Потребителя (Заказчика) . Медицинская карта Потребителя (Заказчика) является неотъемлемой частью настоящего договора, существует в единственном экземпляре и хранится у Исполнителя.

3.1.6 В случае возникновения в процессе лечения необходимости в коррекции медицинских мероприятий, влияющих на общую стоимость услуг, лечащий врач обязан поставить в известность Потребителя (Заказчика).

3.1.7 Устранять за свой счет при условии соблюдения Потребителем (Заказчиком) всех врачебных рекомендаций и условии договора недостатки, возникшие по вине Исполнителя в течение гарантийного срока. Гарантийные обязательства на оказанные услуги устанавливаются в соответствии с Положением об установлении гарантийного срока и срока службы при оказании стоматологической помощи в ООО «ВиваДент» и Приложением №1 к настоящему Положению - Средние гарантийные сроки и сроки службы, действующие в ООО «ВиваДент» и фиксируются лечащим врачом в Приложение № 2 «Гарантийный талон». Гарантийный талон на лечение заполняется и выдается на руки пациенту.

3.1.8 Сохранять конфиденциальную информацию о Потребителе (Заказчике), полученную в рамках договора, в порядке, установленном законодательством РФ, и информацию о состоянии его здоровья в соответствии с законодательством о врачебной тайне.

3.2 Потребитель (Заказчик)  Обязуется:

3.2.1 Ознакомиться с информацией об оказываемых услугах, с прейскурантом цен на медицинские услуги и стоимостью услуги. При необходимости задать лечащему врачу все интересующие вопросы, в противном случае он не вправе ссылаться на не предоставление Исполнителем необходимой информации.

3.2.2  Производить оплату услуг в порядке, установленном в разделе 5 настоящего договора.

3.2.3 Потребитель (Заказчик) до начала лечения обязуется предоставить Исполнителю полную информацию и документы (копии документов), касающихся состояния своего здоровья (наличие хронических заболеваний, аллергических реакций) , которыми он располагает на момент заключения настоящего договора и в течение его действия. Исполнитель обязуется сохранить конфиденциальность полученных сведений.

3.2.4 Для обеспечения качества и эффективности оказания услуги, сохранения достигнутых результатов:

- сообщить лечащему врачу достоверные сведения об общем состоянии своего здоровья и незамедлительно извещать о его изменении в процессе лечения, о наличии аллергии к применяемым препаратам и наличии противопоказаний по их применению, иных индивидуальных особенностях организма;

- выполнять все рекомендации и назначения врачей во время и по окончании лечения. При первой возможности информировать (даже и по телефону) лечащего врача о невыполнении сделанных ими назначений и причинах этого;

- соблюдать гигиену и выполнять мероприятия по уходу за полостью рта во время и после лечения; соблюдать правила пользования изделием (протезом);

- во время нахождения на территории Исполнителя выполнять Правила внутреннего распорядка, установленные Исполнителем

3.2.5 При необходимости повторного и последующих посещений Потребитель (Заказчик) обязуется являться для продолжения лечения в согласованное с лечащим врачом время, в противном случае Исполнитель не несет ответственности за результаты лечения и возникшие осложнения, а также изменяются сроки гарантий.

3.2.6 Потребитель (Заказчик) обязан являться в клинику в согласованное с врачом время. При невозможности прибытия в срок Потребитель (Заказчик) извещает Исполнителя об этом не менее чем за 1 рабочий день.

3.2.7 В случае окончательного отказа от медицинских услуг (части услуг) Исполнителя, уведомить последнего об этом в письменной форме.

4. Права сторон:

4.1. Потребитель (Заказчик) вправе:

4.1.1.Отказаться от исполнения договора в одностороннем порядке на любом этапе при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных расходов, связанных с исполнением обязательств по данному договору.

4.1.2 На основании письменного заявления получить выписку из медицинской карты, копии медицинских документов, выписку из протокола врачебной комиссии.

4.1.3 Отказаться от выполнения медицинских назначений специалистов (врачей) Исполнителя, если обнаружит, что эти назначения ухудшают или могут ухудшить его здоровье. В этом случае Потребитель (Заказчик) при первой возможности письменно сообщает лечащему врачу о своем отказе и его причинах.

4.2.Исполнитель вправе:

4.2.1 При неоднократном нарушении Потребителем (Заказчиком) условий настоящего договора (пункты 3.2.4, 3.2.5, 3.2.6) отказаться от дальнейшего исполнения договора и прекратить гарантийные обязательства по всем ранее оказанным Исполнителем платным медицинским услугам.

4.2.2 Если в процессе лечения Потребитель (Заказчик) настаивает на изменении методики лечения, применяемых материалов, конструкции протеза, которые не соответствуют медицинским требованиям, нецелесообразны по показаниям и грозят ухудшением качества стоматологических услуг, договор подлежит расторжению. При этом Потребитель (Заказчик) возмещает Исполнителю фактически понесенные расходы на день расторжения договора.

4.2.3 Заменить лечащего врача, а в случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в назначенный день, предложить другого врача для оказания услуг в рамках настоящего договора.

4.2.4 В случае возникновения необходимости по медицинским показаниям и с согласия Потребителя (Заказчика) изменить объем лечебных мероприятий. При отказе Потребителя (Заказчика) от нового объема медицинских мероприятий настоящий договор подлежит расторжению с возмещением Исполнителю фактически понесенных им расходов.

4.2.5 При необходимости направить Потребителя (Заказчика) в другое медицинское учреждение для проведения за его счет дополнительных диагностических исследований или на консультацию.

5. Порядок расчетов:

5.1.Оплата за стоматологические услуги осуществляется Потребителем (Заказчиком) через кассу, либо через терминал. В подтверждение внесения денежных средств в кассу Потребителю (Заказчику) выдается кассовый чек. В подтверждение внесения денежных средств через терминал Потребителю (Заказчику) выдается чек оплаты терминала и кассовый чек. При условии оплаты за стоматологические услуги выдается «Акт выполненных работ».

5.2 Оплата производится Потребителем (Заказчиком) за каждое посещение в размере стоимости произведенных стоматологических услуг по предварительному плану лечения, оформляется лечащим врачом.

5.3 При ортопедическом лечении в кассу с согласия Потребителя (Заказчика)  вносится аванс в размере 30% от стоимости услуг по техническому листу, оформленному врачом, затем по окончании протезирования Потребитель(Заказчик) вносит в кассу оставшуюся сумму, при условии удовлетворительного результата лечения и принятия работы (конструкции).

6. Ответственность:

6.1 Исполнитель несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Потребителя (Заказчика) в соответствии Гражданским Кодексом РФ и Законом РФ «О защите прав потребителей».

6.2 Исполнитель не несет имущественной ответственности за неблагоприятный исход заболевания, возникновение побочных (в том числе аллергических) реакций, ухудшение первоначально достигнутых результатов в случаях:

- невыполнения Потребителем (Заказчиком) пунктов договора 3.2.4, 3.2.5, 3.2.6;

- расторжения договора по инициативе Потребителя (Заказчика) (пункты 3.1.3, 4.1.1, 4.2.1, 4.2.2);

- отказа Потребителя (Заказчика) от дополнительных обследований, постановки проб, необходимых для адекватного лечения и профилактики осложнений.

6.3 Осложнения, возникшие после оказания стоматологической помощи, при отсутствии недостатков ее выполнения, являющиеся следствием других причин (тяжесть общего состояния здоровья пациента, непредвиденные реакции организма пациента на медицинские вмешательства), не являются недостатком оказанных услуг и не влекут ответственность Исполнителя.

6.4 Исполнитель также уведомляет о том, что изготовленные зубные протезы, реставрация и пломбирование зубов - позволяют восстановить анатомическую функцию, однако не заменяют в полной мере собственный орган. После оказания услуги могут возникнуть дискомфорт и болезненные ощущения, которые не считаются недостатком услуги, так как являются неотъемлемой частью процесса адаптации организма, процесса заживления и восстановление зубочелюстной системы.

6.5 В случае возникновения разногласий между Исполнителем и Потребителем (Заказчиком) по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается Врачебной Комиссией Исполнителя, в том числе с привлечением сторонних специалистов. Все претензии Стороны оформляют в письменном виде. При не достижении согласия сторон, споры разрешаются в соответствии с действующим законодательством РФ в суде  по праву выбора пациента, согласно Конституции РФ и Закона о защите прав потребителей, ст.17.

7. Прочие условия:

7.1 Настоящий Договор может быть дополнен только по обоюдному согласию Сторон, оформленному в письменном виде. Все дополнения к настоящему Договору являются неотъемлемой его частью. Все приложения к данному договору являются неотъемлемой его частью. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, вступает в силу момента подписания Потребителем (Заказчиком) и заканчивается выполнением сторонами обязательств по договору или после расторжения любой из Сторон в соответствии с условиями Договора или законами РФ.

7.2 Медицинская карта со всеми её приложениями, наряды на оказание ортопедических услуг с расчетом их стоимости являются неотъемлемой частью договора и хранятся у Исполнителя.

7.3 Приложение №1 к договору - «Предварительный план лечения (смета)», Приложение №2 - «Акт об оказанных платных медицинских услуг» являются обязательной частью договора, один экземпляр приложений выдается на руки Потребителю (Заказчику). Факт оказания Потребителю (Заказчику) услуг означает его письменное согласие на согласование сметы.

 

7.4 Потребитель (Заказчик) подтверждает, что договор им прочитан, смысл, и значение каждого пункта ему разъяснены и соответствуют его намерениям; о возможности и условиях оказания бесплатной стоматологической помощи проинформирован; с действующим прейскурантом цен на медицинские услуги, гарантийным сроком и  сроком службы, информацией на медицинские вмешательства ознакомлен. На оказание платных стоматологических услуг и на обработку персональных данных (включая аудио- и видеонаблюдение) в медико-профилактических целях (в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 «О персональных данных» №152-ФЗ) согласен.

 

                         

Исполнитель ООО "ВиваДент"

ИНН 6450052296                                                                                      ОГРН   1116450007410                                                                      КПП 645001001                    

 Код по ОКПО 69467415                                                                        Код по ОКВЭД 85.1                                                                      

 МИ ФНС №8              

 р/счет 40702810701100000078 

Банк: ОАО «УРАЛСИБ» в г. Уфа                                                                                                                                                                              Расчетный счет: 40702810701100000078

кор/счет 30101810600000000770

БИК: 048073770                                                                                      адрес и телефон 410003, г. Саратов, ул. Мясницкая 1/14

8 (8452) 26-18-50, 8 (8452) 26-22-98       

 Директор ООО «ВиваДент»__________Хариш Н.А.    

 Администратор - кассир:_____________/________                                                                                        

                                                                                                        

Потребитель (Заказчик):

 паспорт серия_____________                      №_________     

 выдан «___» ___________________20___г. 

 кем________________________________

 ___________________________________

 Домашний адрес, телефон_____________

 _________________________________

 ПАЦИЕНТ: ________________        ____

                                    

 

 

СкидкаскидкаСкидка


Политика конфиденциальности | Правила предоставления платных услуг | Предоставление гарантий | Материалы специальной оценки условий труда

Стоматологическая клиника ООО"ВиваДент" Саратов, 2013
г. Саратов, ул. Мясницкая, 1/14, тел.: 8(8452) 26-18-50

Лицензия № ЛО-64-01-002427 от 19 июня 2014 года
Свидетельство о государственной регистрации юридических лиц: серия: 64 №003137247 выдано: 26 июля 2011 года Межрайонной инспекцией ФНС №8 по Саратовской области.